Inmunoterapia de células T con CAR: el Avance del año 2018

American Society of Clinical Oncology; Clinical Cancer Advances 2018: ASCO's Annual Report on Progress Against Cancer
February 20, 2018
Greg Guthrie, ASCO staff

A principios de cada año, la American Society of Clinical Oncology (Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, ASCO por sus siglas en inglés) publica su informe sobre Avances clínicos en oncología. Este detallado informe se publica en el Journal of Clinical Oncology, la revista de oncología clínica de la American Society of Clinical Oncology, y cubre los principales avances logrados en el tratamiento contra el cáncer en el último año, que incluyen la prevención, el tratamiento y la atención al paciente y los planteamientos a futuro. Cada año, los líderes en el campo de la oncología también seleccionan un área de investigación en la que se logró el mayor progreso para nombrarla como el Avance del año.

En los últimos 2 años, el Avance del año ha sido la inmunoterapia. Este cambio innovador en la forma en que se trata el cáncer ha transformado la atención de muchos pacientes. De hecho, la American Society of Clinical Oncology estima que los inhibidores de puntos de control inmunitarios podrían salvar 250,000 años de vida para los pacientes estadounidenses con cáncer de pulmón avanzado a quienes se les podría recetar un inhibidor de puntos de control. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios son medicamentos que eliminan los frenos que restringen al sistema inmunitario del cuerpo y lo liberan para combatir el cáncer.  

El Avance del año 2018 es un nuevo tipo de inmunoterapia conocida como terapia de células T con receptores de antígenos quiméricos (chimeric antigen receptor, CAR).

¿Qué es la terapia de células T con CAR?

Cuando el sistema inmunitario funciona normalmente, las células inmunitarias circulan por todo el cuerpo en busca de elementos que no deberían estar presentes en el organismo, como bacterias y virus. Estas células inmunitarias buscan invasores mediante el uso de “receptores”, los cuales pueden considerarse como antenas o sensores. Cuando los receptores encuentran invasores en el cuerpo, entran en acción unas células inmunitarias especiales para destruirlos. Estas células especiales se denominan células T citotóxicas.

Desafortunadamente, las células cancerosas a menudo tienen la capacidad de ocultarse para no ser encontradas por las células inmunitarias, y este es el motivo por el cual las células cancerosas pueden crecer de manera descontrolada. La inmunoterapia es un tratamiento contra el cáncer diseñado para hacer que el sistema inmunitario del cuerpo sea capaz de detectar y destruir las células cancerosas. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios han sido un enfoque exitoso en inmunoterapia porque impulsan al sistema inmunitario a combatir el cáncer a un ritmo acelerado.

Sin embargo, la terapia de células T con CAR es diferente. Es un tipo de inmunoterapia denominada “inmunoterapia celular adoptiva”. Tal como la describe el presidente y miembro de la ASCO Bruce E. Johnson, esta técnica permite a los médicos reprogramar genéticamente las propias células inmunitarias de los pacientes para encontrar y atacar las células cancerosas en todo el cuerpo”.

En la terapia de células T con CAR, se extraen las células T de una persona y se las lleva al laboratorio. Se realizan cambios genéticos en las células T para que ataquen a las células cancerosas. Estas células T con CAR se cultivan en grandes cantidades y luego se inyectan al paciente. Una de las características notables de este tratamiento es que es una “terapia viviente”. Por lo general, las células T con CAR solo tienen que inyectarse una vez ya que continúan multiplicándose en el cuerpo. Las células T con CAR continúan luchando contra el cáncer en el cuerpo del paciente, y su efectividad puede incluso aumentar con el tiempo.

Transcripción del video:

La terapia de células T con CAR, que es un tipo de inmunoterapia celular adoptiva, se realiza de manera personalizada para cada paciente a partir de sus propios glóbulos blancos. Primero, se recolectan las células T de la sangre del paciente. Luego se inserta un gen artificial para un receptor específico dentro de esas células en un laboratorio. Estas células modificadas se denominan células T con CAR. Después de que las células T con CAR se multiplican en el laboratorio, se las inyecta en el paciente. Los receptores presentes en las células T con CAR les ayudan a encontrar y destruir las células cancerosas en todo el cuerpo del paciente.

En 2017 la Food and Drug Administration (Administración de Medicamentos y Alimentos, FDA por sus siglas en inglés) aprobó 2 terapias de células T con CAR para uso en diferentes tipos de cáncer, y hay más terapias de células T con CAR que parecen ser muy prometedoras para otros tipos de cáncer.

A diferencia de la mayoría de los tratamientos contra el cáncer, la terapia de células T con CAR normalmente necesita ser administrada una sola vez ya que las células T con CAR se multiplican en el cuerpo del paciente, con efectos antineoplásicos que persisten e incluso aumentan con el tiempo.

En 2018, la American Society of Clinical Oncology nombró a la terapia de células T con CAR como el Avance del año.

¿Cuáles han sido los éxitos con la terapia de células T con CAR?

Estos son 3 ejemplos recientes del potencial que la inmunoterapia celular adoptiva tiene para el tratamiento contra el cáncer.

  • Leucemia linfoblástica aguda (acute lymphoblastic leukemia, ALL) infantil. Casi 3 de cada 4 niños con leucemia reciben un diagnóstico de un tipo de leucemia denominada ALL. El tratamiento para esta forma de leucemia ha mejorado enormemente con los años, por lo que el 90 % de los niños continúan con vida 5 años después de recibir el diagnóstico. Pero, cada año en los Estados Unidos, aproximadamente en 600 niños y adultos jóvenes con ALL, el tratamiento no impide que la enfermedad reaparezca. Si esto sucede, el tiempo de supervivencia generalmente se mide en semanas o meses.

    En un ensayo clínico con niños y adultos jóvenes con ALL que no había sido detenida con el tratamiento estándar, se observó una remisión del cáncer en 52 de los 63 pacientes con una terapia de células T con CAR denominada tisagenlecleucel (Kymriah). En 3 de cada 4 pacientes, la ALL todavía no había regresado después de 6 meses. En función de los resultados de este estudio, en agosto de 2017, la U.S. Food and Drug Administration (Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU, FDA por sus siglas en inglés) aprobó el tisagenlecleucel para tratar a niños y adultos jóvenes con ALL recurrente.

  • Linfoma no hodgkiniano. El linfoma difuso de células B grandes (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL) es el subtipo más frecuente de linfoma no hodgkiniano (LNH) y es bastante agresivo. Muchas personas pueden ser tratadas con éxito con una combinación de quimioterapia y rituximab (Rituxan), una terapia dirigida. Sin embargo, estos tipos de linfomas algunas veces pueden empeorar durante el tratamiento, lo que se denomina “linfoma refractario” o pueden regresar después del tratamiento, lo que se denomina “linfoma recurrente”. En estos casos, las células T con CAR pueden ser una opción de tratamiento eficaz.

    Un ensayo clínico usó el tisagenlecleucel para tratar a las personas con DLBCL que habían empeorado después de al menos 2 tratamientos previos. Se observó remisión del linfoma en el 43 % de los pacientes del estudio. A los 6 meses después de recibir la terapia de células T con CAR, el linfoma todavía no había regresado en casi el 80 % de los pacientes.

    Otro estudio usó una terapia diferente de células T con CAR para tratar el linfoma refractario o el linfoma recurrente. En este estudio, las personas tenían DLBCL, linfoma mediastínico primario de células B grandes (una forma agresiva de DLBCL que se forma en el pecho) o linfoma folicular transformado (un subtipo de LNH de crecimiento lento que se ha convertido en DLBCL). La terapia de células T con CAR en este estudio se denominó ciloleucel axicabtageno (Yescarta). La inmunoterapia retrasó o detuvo el crecimiento del cáncer en el 82 % de los pacientes, y el cáncer desapareció completamente en más de la mitad (54 %). Después de casi 9 meses, alrededor del 40 % de los pacientes todavía no tenía signos de cáncer. En octubre de 2017, la FDA aprobó el ciloleucel axicabtageno para el tratamiento del DLBCL que no ha sido detenido por 2 o más tratamientos previos.

  • Mieloma múltiple. El mieloma múltiple (en inglés) es un cáncer de la sangre que afecta a las células plasmáticas de la médula ósea. Las células plasmáticas juegan un papel importante en el sistema inmunitario del cuerpo. El mieloma múltiple es una enfermedad incurable y solo aproximadamente la mitad de las personas viven 5 años después de recibido el diagnóstico.

    Los resultados de un ensayo clínico preliminar presentado en la Reunión anual de la ASCO de 2017 (en inglés) mostraron que un tipo de terapia de células T con CAR dirigido a un biomarcador conocido como antígeno de maduración de células B (B-cell maturation antigen, BCMA) puede detener abruptamente el mieloma múltiple. Este estudio incluyó a 35 personas con mieloma múltiple que había regresado después del tratamiento, que se denomina recidivante o recurrente, o que era resistente al tratamiento, que se denomina refractario. De esos 35 pacientes, 33 (el 94 %) experimentaron la remisión del mieloma múltiple dentro de los 2 meses siguientes de recibir las células T con CAR anti-BCMA.

¿Existen riesgos relacionados con la terapia de células T con CAR?

Este nuevo enfoque de tratamiento contra el cáncer es poderoso y trae asociados riesgos graves que deben considerarse antes de comenzar la terapia. En particular, los posibles efectos secundarios incluyen el síndrome de liberación de citocinas (cytokine release syndrome, CRS) y problemas neurológicos.

  • CRS. El CRS se produce cuando las células T con CAR producen un aluvión de moléculas inflamatorias. El CRS puede causar fiebre prolongada, presión arterial baja, dificultad para respirar y problemas con diferentes órganos. El CRS grave puede ser un problema potencialmente mortal que requiere cuidados médicos intensivos, incluido el uso de un respirador, medicamentos para aumentar la presión arterial y anticonvulsivos. En agosto de 2017, la FDA aprobó tocilizumab (Actemra) para detener y, en la mayoría de los casos, curar el CRS.

  • Problemas neurológicos. La terapia de células T con CAR también puede causar problemas neurológicos. Estos pueden incluir problemas para recordar palabras, dificultad para hablar, estar menos alerta, delirio, alucinaciones, convulsiones y coma. En muchos pacientes, estos problemas desaparecen por sí solos en unos pocos días, pero algunos han muerto a causa de estos problemas.

En las personas con ALL, se produjeron muchos efectos secundarios graves con la terapia de células T con CAR. Casi la mitad de los pacientes desarrolló CRS grave. Otro 15 % de los pacientes tuvo problemas neurológicos. En la mayoría de los pacientes, estos efectos secundarios desaparecieron en pocos días sin consecuencias a largo plazo, y no hubo muertes debido a los efectos secundarios.

En ambos tratamientos para el linfoma no hodgkiniano, se observaron efectos secundarios graves en los participantes del estudio. Alrededor de 1 de cada 4 pacientes que tomaron tisagenlecleucel experimentaron CRS grave, y alrededor de 1 de cada 10 tuvieron problemas neurológicos. El ciloleucel axicabtageno causó CRS grave en alrededor de 1 de cada 10 pacientes, y casi 3 de cada 10 tuvo problemas neurológicos.

Entre los pacientes tratados por mieloma múltiple, solo 2 pacientes experimentaron CRS grave y ninguno experimentó complicaciones neurológicas con la terapia de células T con CAR anti-BCMA.

Para leer el informe completo Avances clínicos en oncología del año 2018 (disponible en formato PDF; 56 páginas), visite el sitio web de la American Society of Clinical Oncology en /cca.

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