Seguro de salud

Aprobado por la Junta Editorial de Lineagotica, 07/2018

En los Estados Unidos, el seguro brinda acceso a la atención médica. Por ejemplo, puede cubrir o compensar los costos de la atención del cáncer.

La mayoría de las personas obtienen el seguro de salud de alguna de estas 2 maneras:

  • Mediante un empleador

  • A través de un programa gubernamental. Las opciones de seguro de salud gubernamental incluyen Medicare y Medicaid.

No obstante, algunas personas no reciben seguro de salud en el trabajo. Otras no son elegibles para Medicare o Medicaid.

Si esta es su situación, visite www.CuidadoDeSalud.gov. El sitio web le presentará opciones para la compra del seguro de salud. O llame al 800-318-2596 (TTY: 855-889-4325).

Estas opciones están disponibles debido a la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA) de 2010. Esta legislación también ha cambiado las reglas para la cobertura de seguro de atención médica de los Estados Unidos. Conozca más sobre la Ley de Cuidado de Salud Asequible y el cáncer.

Tipos de seguro de salud privado

Sus gastos médicos en efectivo dependerán de su tipo de seguro. Este glosario puede ayudarle a explorar los siguientes tipos de seguros.

Seguro de salud privado

Los aseguradores de salud privados usan diferentes modelos de atención.

Dos tipos frecuentes son:

  • Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization, HMO)

  • Organizaciones de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO)

HMO. Este tipo cubre los costos dentro de una red de proveedores de atención médica contratados. Las personas eligen un médico de atención primaria dentro de la red. Ese médico supervisa la salud de la persona. Y deriva a la persona a especialistas, cuando sea necesario.

Con frecuencia, las HMO tienen los costos de seguro de salud privado más bajos para los pacientes. Pero las HMO generalmente limitan la cobertura de las siguientes maneras:

  • Tiene menos opciones de médicos y hospitales. Solo los médicos y hospitales contratados por la HMO están cubiertos por el plan. Pero las compañías de seguro pueden hacer excepciones en casos de emergencias y necesidad médica. 

  • El acceso a un especialista requiere una derivación de su médico de atención primaria.

  • Es posible que necesite una certificación previa para algunos servicios, como las visitas hospitalarias de no emergencia y algún tipo de atención de especialistas. La certificación previa significa que debe obtener la aprobación de la HMO antes de recibir atención. Es posible que las HMO también requieran una notificación dentro de las 24 horas de atención en caso de emergencia.

  • Algunos tipos de servicios pueden no estar cubiertos.

PPO. Este modelo contrata proveedores de atención médica para que brinden servicios a una tarifa reducida. Los proveedores incluyen médicos, hospitales y otros profesionales de atención médica. Las PPO generalmente cuentan con un grupo más grande de médicos en su red en comparación con las HMO.

La mayoría de los costos médicos están cubiertos cuando visita a los médicos dentro de la red. Usted solo paga una pequeña tarifa establecida. A esto se lo denomina copago. También, las PPO permiten visitas a cualquier médico sin una derivación. Es posible que las PPO le den libertad para visitar a médicos fuera de la red. Pero puede que tenga que pagar una mayor porción de la cuenta.

Posibles restricciones de las PPO:

  • Puede que necesite una certificación previa para algunos tipos de atención. Eso es más probable con la atención fuera de la red.

  • Algunos tipos de servicio pueden no estar cubiertos.

Cuentas de ahorro

Las cuentas de ahorro flexibles (Flexible Savings Accounts, FSA) y las cuentas de ahorro para gastos de salud (Health Savings Accounts, HSA) son 2 tipos de cuentas bancarias especiales. Le ayudan a planificar los gastos médicos y recibir beneficios impositivos. Muchos empleadores las ofrecen a través de planes de seguro de salud privados.

FSA. Usted reserva una parte de su cheque de pago a lo largo del año. Es dinero bruto que se usa para gastos médicos en efectivo. Usted decide el monto en función de sus gastos estimados anuales.

Algunos planes proporcionan una tarjeta de débito de una FSA. Para otros planes, primero debe pagar y luego presentar los recibos para un obtener un reembolso. Al final del año, se perderán todos aquellos fondos no utilizados.

HSA. Los fondos que usted deposita en una HSA no vencen. Los fondos no utilizados permanecen en su cuenta para el año próximo. Además, puede conservar la cuenta después de dejar un trabajo. También tiene la opción de invertir el dinero. Pero solo los planes de seguro de salud con deducibles elevados ofrecen HSA.

Con un plan de salud con deducible elevado, usted es responsable por el 100 % de los gastos hasta alcanzar un deducible. Normalmente, este deducible es de varios miles de dólares. Después de alcanzar este monto, su seguro pagará el 100 % de los servicios médicos cubiertos. Usted comienza con un nuevo deducible cada año.

Programas de seguro patrocinados por el gobierno

Medicare. Medicare es un programa de seguro médico federal. Cubre a personas de 65 años de edad y más y a algunos americanos discapacitados. Tiene partes diferentes. 

Medicare Parte A cubre los siguientes costos:

  • Atención hospitalaria

  • Atención de enfermeros especializados

  • Cuidados para enfermos terminales

  • Algunos servicios de atención domiciliaria

Medicare Parte B cubre los siguientes costos:

  • Servicios de médicos

  • Atención ambulatoria

  • Terapia física y ocupacional

  • Muchos fármacos para el cáncer que se administran en consultorios médicos y clínicas ambulatorias

  • Suministros seleccionados que se consideren “médicamente necesarios”

No está obligado a inscribirse en la Parte B. Pero si se inscribe más adelante, es posible que deba pagar una tarifa por inscribirse tarde.

Medicare Parte C también se denomina Medicare Advantage. Le permite a las compañías aprobadas por Medicare proporcionar beneficios de las Partes A y B. Algunas veces, los planes Medicare Advantage incluyen beneficios de la Parte D.

Medicare Parte D es un beneficio voluntario de fármacos recetados. Cubre fármacos recetados no cubiertos por Medicare Partes A o B.

Medicare no cubre todos los gastos de atención médica. Como resultado, algunas personas adquieren pólizas de seguro complementarias. Estos pueden ser productos de seguros privados llamados pólizas “Medigap”.

Medicaid. Los gobiernos federal y estatal financian a Medicaid. Cada estado opera su propio programa. Esto significa que la elegibilidad y los servicios varían de estado a estado.

Tradicionalmente, Medicaid cubre a personas con bajos ingresos que son mayores o tienen una discapacidad. Además, puede que cubra a ciertas personas de familias con niños a cargo.

Algunos estados decidieron ampliar Medicaid en virtud de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act, ACA). Estos estados también pueden brindar cobertura a otros adultos de bajos ingresos.

Encuentre más información sobre Medicare y Medicaid en www.cms.gov (en inglés) y es.medicare.gov. Visite www.CuidadoDeSalud.gov para obtener información acerca de Medicare y Medicaid en virtud de la ACA.

Otros tipos de seguro

Un seguro de salud cubre algunos costos de la atención para el cáncer. Pero generalmente, un plan no cubre todos los costos. Otros tipos de seguro están disponibles para cubrir gastos adicionales.

Seguro complementario. Este ayuda a cubrir los gastos no cubiertos por su seguro primario. O bien puede cubrir costos que usted paga dentro de su plan existente:

  • Deducibles

  • Coseguro

  • Copagos

  • Otros gastos en efectivo

El seguro complementario puede ofrecer también otros beneficios. Por ejemplo, algunos planes cubren la compensación por ingresos no percibidos por ausentarse al trabajo.

Seguro por discapacidad. Este reemplaza los sueldos no percibidos si los problemas de salud le impiden trabajar. Los problemas de salud que le dan derecho incluyen enfermedades a largo plazo y lesiones. Generalmente, los empleadores y los programas patrocinados por el gobierno brindan seguro por discapacidad. Pero también hay pólizas individuales disponibles.

Seguro de indemnización hospitalaria. Este proporciona cobertura limitada para internaciones hospitalarias. Es habitualmente un monto fijo para cada día. Y por lo general se limita a una duración máxima de la estadía. Esto beneficia principalmente a las personas con un plan de seguro básico que limita la cobertura de la atención hospitalaria.

Seguro de atención a largo plazo. Este brinda cobertura para compensar costos de la atención a largo plazo. Por ejemplo, es posible que incluya la atención de enfermería en el hogar. La mayoría de los planes de seguro privado y Medicare proporcionan cobertura de atención limitada a largo plazo.

Seguro en la práctica

Es importante que comprenda los beneficios y las limitaciones de un plan de seguro de salud. Los siguientes ejemplos ilustran cómo funcionan los copagos, el coseguro y los deducibles. También debe hablar con un representante de su proveedor de seguro. Este puede explicarle los detalles de su plan específico.

Ejemplo N.º 1: Copagos

Anna necesita ver a 2 especialistas esta semana. El Dr. Martinez cobra $100 por visita. Mientras que el Dr. Jones cobra $500 por visita. El seguro de Anna requiere que pague un copago de $20 para visitar a un especialista. ¿Cuánto le cobrarán los médicos por las citas?

Respuesta: Los gastos en efectivo de Anna serán de $20 por cada cita. Eso es un total de $40. Los copagos son montos fijos. Y esto significa que el pago de Anna no depende del monto de la factura.

Ejemplo N.º 2: Coseguro

Martin necesita ver a 2 especialistas esta semana. El Dr. Andrews cobra $100 por visita. Mientras que el Dr. Lee cobra $500 por visita. El seguro de Martin requiere que pague un coseguro del 20 % por las visitas a los especialistas. ¿Cuánto le cobrarán los médicos por las citas?

Respuesta: Martin le pagará $20 al Dr. Andrews. Le pagará $100 al Dr. Lee.

El pago de un coseguro se calcula multiplicando cada factura por el porcentaje de coseguro.

  • El Dr. Andrews le cobrará a Martin $20 porque $100 x 20 % = $20.

  • El Dr. Adams le cobrará a Martin $100 porque $500 x 20 % = $100.

Ejemplo N.º 3: Coseguro y deducibles

Jasmine tiene un deducible de $2,000 al año. Y no ha incurrido en ningún costo médico aún este año. Su coseguro para una visita a un hospital es del 20 %. Hace poco se sometió a una cirugía que le costó $10,000. ¿Cuánto deberá pagar?

Respuesta: Jasmine pagará $3,600 en efectivo por su procedimiento. Los pasos a continuación explican de qué manera:

PASO 1. Reste el deducible del total de la tarifa: $10,000 – $2,000 = $8,000.

PASO 2. Multiplique la diferencia por el porcentaje de coseguro: $8,000 x 20 % = $1,600. Esto da como resultado el monto de coseguro de Jasmine.

PASO 3. Sume los montos del deducible y el coseguro. $2,000 + $1,600 = $3,600.

¿Qué sucede si Jasmine se somete a otra cirugía idéntica dentro del mismo año? Ya pagó su deducible. Por lo tanto, solo tendrá que pagar el coseguro. Eso sería $2,000 porque $10,000 x 20% = $2,000.

Impuestos

Algunos gastos médicos que no están cubiertos por el seguro pueden deducirse de los impuestos federales a los ingresos.

Los ejemplos de gastos potencialmente deducibles de impuestos son:

  • Millaje por viajes hacia y desde las citas

  • Fármacos recetados

  • Comidas durante visitas médicas prolongadas

Un asesor impositivo puede explicarle las reglas sobre los deducibles de sus gastos médicos.

Recursos relacionados

Recursos financieros

Comprensión de los costos relacionados con la atención del cáncer

Cobertura de seguros de salud de los ensayos clínicos

Rastreo de sus cuentas médicas y de los reclamos al seguro médico (en inglés)

Más información

CancerCare: Fuentes de asistencia financiera

Lista de verificación del seguro para el cáncer

Cancer Legal Resource Center: Manual legal para los pacientes (PDF; en inglés)