Leucemia - mieloide aguda - AML - en adultos: Opciones de tratamiento

Approved by the Lineagotica Editorial Board, 06/2017

EN ESTA PÁGINA: Obtendrá información acerca de los distintos tratamientos que los médicos utilizan los adultos con AML. Use el menú para ver otras páginas.

Esta sección describe los tratamientos que son el estándar de atención para este tipo de leucemia. “Estándar de atención” significa los mejores tratamientos conocidos. Al tomar decisiones relacionadas con el plan de tratamiento, se aconseja a los pacientes que consideren la opción de participar en ensayos clínicos. Un ensayo clínico es un estudio de investigación que prueba un nuevo enfoque al tratamiento. Los médicos desean saber si el nuevo tratamiento es seguro, eficaz y posiblemente mejor que el tratamiento estándar. Los ensayos clínicos pueden probar un nuevo fármaco, una nueva combinación de tratamientos estándares o nuevas dosis de fármacos estándares u otros tratamientos. Su médico puede ayudarle a considerar todas las opciones de tratamiento. Para obtener más información sobre los ensayos clínicos, vea las secciones Acerca de los ensayos clínicos y Últimas investigaciones.

Panorama general del tratamiento

En la atención del cáncer, a menudo trabajan juntos distintos tipos de médicos para crear un plan de tratamiento integral del paciente que combine distintos tipos de tratamientos. Esto se denomina equipo multidisciplinario (en inglés). Los equipos de atención del cáncer incluyen una variedad de otros profesionales de atención médica, tales como auxiliares médicos, enfermeros de oncología, trabajadores sociales, farmacéuticos, asesores, nutricionistas y otros.

A continuación, se describen las opciones de tratamiento más frecuentes para la AML. Las opciones y las recomendaciones de tratamiento dependen de varios factores, entre ellos, el subtipo, la morfología y la citogenética de la AML (consulte Subtipos), los efectos secundarios posibles, así como las preferencias del paciente y su estado de salud general. Su plan de atención también puede incluir tratamiento para síntomas y efectos secundarios, una parte importante de la atención del cáncer.

El tratamiento más exitoso para la AML depende de los resultados del primer tratamiento; por lo tanto, es importante para los pacientes someterse a sus primeros tratamientos en un centro con experiencia en el tratamiento de la AML.

Tómese tiempo para obtener información sobre todas sus opciones de tratamiento y asegúrese de hacer preguntas sobre cosas que no estén claras. Hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento y lo que puede esperar mientras recibe el tratamiento. Obtenga más información acerca de cómo tomar decisiones sobre el tratamiento (en inglés).

Quimioterapia intensiva

La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, generalmente al interrumpir su capacidad para proliferar y dividirse. Los fármacos ingresan al torrente sanguíneo para que alcancen las células cancerosas de todo el cuerpo. La quimioterapia es administrada por un oncólogo clínico, un médico especializado en el tratamiento del cáncer con medicamentos. O es administrada por un hematólogo, un médico que se especializa en el tratamiento de trastornos de la sangre.

La quimioterapia es el tratamiento primario para la AML. La quimioterapia sistémica se administra a través del torrente sanguíneo para que alcance las células cancerosas de todo el cuerpo. Las formas frecuentes de administrar la quimioterapia incluyen las siguientes:

  • Se coloca un tubo intravenoso (i.v.) en una vena mediante el uso de una aguja. Si la quimioterapia se administra por vía i.v., puede aplicarse en una vena más grande o en una más pequeña; por ejemplo, en el brazo. Si se administra en una vena más grande, es posible que se deba colocar un catéter venoso central o puerto en el cuerpo.

  • Una inyección en el líquido cefalorraquídeo

  • Una pastilla o cápsula que se traga (por vía oral).

  • Una inyección debajo de la piel, lo cual se denomina inyección subcutánea.

Un régimen, o programa, de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período determinado. Un paciente puede recibir 1 fármaco por vez o combinaciones de diferentes fármacos administrados al mismo tiempo. Se usan muchos fármacos para tratar la AML, los cuales se analizan a continuación.

Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la quimioterapia y cómo prepararse para el tratamiento. Los medicamentos utilizados para tratar el cáncer se evalúan constantemente. Con frecuencia, hablar con su médico es la mejor forma de obtener información sobre los medicamentos que le recetaron, su finalidad y sus potenciales efectos secundarios o interacciones con otros medicamentos. Obtenga más información sobre sus medicamentos recetados en las bases de datos de fármacos en las que se pueden realizar búsquedas (en inglés).

Quimioterapia por fase

La quimioterapia para la AML se puede dividir en 3 fases: inducción, terapia posterior a la remisión y consolidación.

  • Terapia de inducción. Este es el primer período de tratamiento después de que se hace el diagnóstico de una persona. El objetivo de la terapia de inducción es una remisión completa (complete remission, CR). Una persona tiene una CR cuando:

    • Los recuentos sanguíneos han regresado al nivel normal.

    • La leucemia no se puede detectar en una muestra de médula ósea al examinarla con el microscopio.

    • Ya no hay signos y síntomas de AML

    La combinación de citarabina (Cytosar-U) administrada durante 4 a 7 días y un fármaco antraciclina, como la daunorrubicina (Cerubidine) o la idarrubicina (Idamycin), que se administra durante 3 días, es la que se usa con más frecuencia. Los pacientes también pueden recibir hidroxiurea (Droxia, Hydrea) para ayudar a disminuir los recuentos de glóbulos blancos. Además de destruir las células de la leucemia, estos fármacos también dañan las células sanas, lo que aumenta el riesgo de infección y sangrado (consulte a continuación). La mayoría de los pacientes necesitará permanecer en el hospital de 3 a 5 semanas durante la terapia de inducción antes de que sus recuentos sanguíneos vuelvan a la normalidad. A veces, es necesario administrar 2 sesiones de terapia para lograr una CR. Aproximadamente el 75 % de los adultos más jóvenes con AML y alrededor del 50 % de los pacientes mayores de 60 años logran la CR después del tratamiento.

    Es posible que algunos adultos mayores no puedan realizarse una terapia de inducción con los fármacos estándar. En cambio, es posible que se usen los fármacos decitabina (Dacogen), azacitidina (Vidaza) y citarabina en bajas dosis. Un ensayo clínico también es una opción.

  • Terapia posterior a la remisión. Después de la terapia de inducción, se usa una variedad de distintos fármacos para destruir las células de AML restantes, pero que no se pueden detectar con pruebas médicas. Casi con certeza, la AML se volverá a manifestar si no se administra más tratamiento después de una CR. Para algunos pacientes, se recomienda el trasplante de médula ósea/células madre (consulte más abajo) como parte de la terapia posterior a la remisión.

  • Terapia de consolidación. Para la terapia de consolidación pueden usarse la quimioterapia o el trasplante de células madre.

    • Con frecuencia, se administran de 2 a 4 sesiones de dosis altas o intermedias de citarabina u otra quimioterapia intensiva a intervalos mensuales a los adultos más jóvenes que están en remisión. Para los pacientes de edad más avanzada, se emplean varios regímenes diferentes. Aunque, por lo general, la quimioterapia se administra en el hospital, la mayor parte del tiempo de recuperación puede transcurrir en casa.

    • Se recomienda con frecuencia un trasplante de médula ósea/células madre como terapia de consolidación para los pacientes más jóvenes en los que los estudios citogenéticos o moleculares predicen un pronóstico más deficiente con quimioterapia solamente.

  • Trasplante de células madre/trasplante de médula ósea. Un trasplante de células madre es un procedimiento médico en el cual la médula ósea que contiene leucemia se destruye y, luego, se reemplaza por células altamente especializadas, denominadas células madre hematopoyéticas, que se desarrollan en médula ósea sana. Las células madre hematopoyéticas son células formadoras de sangre y se encuentran tanto en el torrente sanguíneo como en la médula ósea. Hoy en día, a este procedimiento se lo denomina más frecuentemente trasplante de células madre, en lugar de trasplante de médula ósea, porque en realidad lo que se trasplanta son las células madre en la sangre y no el tejido de la médula ósea en sí mismo.

Antes de recomendar un trasplante, los médicos hablarán con el paciente sobre los riesgos de este tratamiento y considerarán otros factores diversos, como el tipo de leucemia, los resultados de los tratamientos previos, la edad y el estado de salud general del paciente.

Existen dos tipos de trasplante de células madre, según el origen de las células madre sanguíneas de reemplazo: alogénico (allogeneic, ALLO) y autólogo (autologous, AUTO). El ALLO usa células madres donadas, mientras que el AUTO usa las células madre propias del paciente. Los trasplantes ALLO suelen utilizarse para la AML.

El objetivo es destruir todas las células cancerosas en la médula, la sangre y otras partes del cuerpo, usando altas dosis de quimioterapia y/o radioterapia, y, luego, permitir que las células madre sanguíneas de reemplazo creen una médula ósea sana.

Los efectos secundarios dependen del tipo de trasplante, su salud general y otros factores. Obtenga más información sobre los conceptos básicos del trasplante de células madre y de médula ósea.

Efectos secundarios de la quimioterapia

La quimioterapia para la AML ataca las células que se dividen rápidamente, incluidas las células de los tejidos sanos como el cabello, el recubrimiento de la boca, los intestinos y la médula ósea. Las personas con AML que reciben quimioterapia pueden experimentar la caída del cabello, llagas en la boca o náuseas y vómitos. El cabello volverá a crecer una vez finalizado el tratamiento, y  existen fármacos eficaces que ayudan a evitar y controlar las náuseas y los vómitos. Los efectos secundarios de la quimioterapia pueden ser distintos según los fármacos que se usen. Antes de comenzar el tratamiento, se aconseja a los pacientes hablar con sus médicos sobre los efectos secundarios a corto y largo plazo.

Debido al efecto en las células sanguíneas sanas de la médula ósea, la quimioterapia usada para la AML disminuirá la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones por un tiempo corto, y puede ser frecuente el aumento de moretones, sangrado y cansancio. Con frecuencia, los pacientes con AML recibirán antibióticos para prevenir y tratar las infecciones, y necesitarán transfusiones de glóbulos rojos y plaquetas a lo largo de la quimioterapia. La quimioterapia también puede afectar la fertilidad (en inglés) de los pacientes, o la capacidad de tener un hijo en el futuro. Se aconseja a los pacientes preocupados al respecto que hablen con un especialista en fertilidad antes de comenzar el tratamiento.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tratamiento que actúa sobre los genes o las proteínas específicos de la leucemia, o las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y a la supervivencia de la leucemia. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células de la leucemia y, a la vez, limita el daño a las células sanas.

Estudios recientes demuestran que no todos los tipos de cáncer tienen los mismos blancos. Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz, el médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores involucrados en el tumor. Esto ayuda a que los médicos puedan encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, se están realizando muchos estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de los tratamientos dirigidos.

Los siguientes tratamientos dirigidos pueden usarse para la AML, según las mutaciones genéticas que se encuentren en las células de leucemia.

  • Midostaurin (Rydapt) para las personas que tienen AML con la mutación genética FLT3. Alrededor del 25 % al 30 % de las personas con AML tienen AML con una mutación genética FLT3.

  • Enasidenib (IDHIFA) para las personas que tienen AML recidivante o refractaria con una mutación IDH2.

Hable con su médico sobre los posibles efectos secundarios de un medicamento específico y cómo se pueden manejar.

Tratamiento para la leucemia promielocítica aguda (APL)

El tratamiento del subtipo APL de la AML es muy distinto. Este subtipo es muy sensible a los efectos del ácido transretinoico (all-trans retinoic acid, ATRA). El ATRA es un fármaco que es similar a la vitamina A y que se administra de forma oral. Es muy probable que las personas con el subtipo APL que reciben una combinación de ATRA y trioxido de arsénico (Trisenox) tengan una CR. Con menos frecuencia, también pueden usarse regímenes con quimioterapia (consulte arriba) con idarrubicina, daunorrubicina o citarabina. El trióxido de arsénico puede utilizarse durante la terapia de inducción sola o en combinación con ATRA, durante la terapia posterior a la remisión o si la APL vuelve a aparecer después del tratamiento.

El sangrado leve a intenso es un síntoma frecuente de la APL. Con frecuencia, los pacientes con este subtipo necesitan muchas transfusiones de sangre y plaquetas durante el tratamiento inicial. En comparación con otros subtipos de AML en los cuales no se usa la terapia de mantenimiento, algunos pacientes con APL pueden beneficiarse del uso de ATRA más quimioterapia oral en dosis baja durante 1 a 2 años después del tratamiento inicial.

Radioterapia

La radioterapia es el uso de radiografías u otras partículas con alta potencia para eliminar las células cancerosas. El médico que se especializa en administrar radioterapia para tratar el cáncer se denomina radiooncólogo. El tipo de radioterapia más frecuente se denomina radioterapia con haz externo, que se aplica desde una máquina externa al cuerpo. Un régimen, o programa, de radioterapia normalmente consiste en una cantidad específica de tratamientos que se administran en un plazo de tiempo determinado. Dado que la AML se encuentra en toda la sangre, por lo general se usa la radioterapia únicamente cuando las células de leucemia se han diseminado al cerebro o con el fin de encoger un sarcoma mieloide.

Los efectos secundarios de la radioterapia pueden incluir fatiga, reacciones leves en la piel, malestar estomacal y deposiciones líquidas. La mayoría de los efectos secundarios desaparece poco tiempo después de finalizado el tratamiento. Obtenga más información sobre los conceptos básicos de la radioterapia.

Cómo obtener atención para los síntomas y efectos secundarios

A menudo, la leucemia y su tratamiento producen efectos secundarios. Además de los tratamientos cuyo objetivo es retrasar, detener o eliminar la enfermedad, un aspecto importante de la atención es aliviar los síntomas y los efectos secundarios del tratamiento que experimenta la persona. Este enfoque se denomina cuidados paliativos o atención de apoyo, e incluye brindarle apoyo al paciente con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.

Los cuidados paliativos son cualquier tipo de tratamiento que se centra en reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Cualquier persona, independientemente de la edad o del tipo y estadio de cáncer, puede recibir cuidados paliativos. Los cuidados paliativos actúan mejor cuando comienzan lo más pronto posible en el proceso del tratamiento del cáncer. A menudo, las personas reciben tratamiento para la leucemia al mismo tiempo que reciben tratamiento para aliviar los efectos secundarios.. De hecho, los pacientes que reciben ambos tratamientos al mismo tiempo con frecuencia tienen síntomas menos severos, mejor calidad de vida e informan que están más satisfechos con el tratamiento.

Los tratamientos paliativos varían ampliamente y, con frecuencia, incluyen medicamentos, cambios nutricionales, técnicas de relajación, apoyo emocional y otras terapias. Usted también puede recibir tratamientos paliativos similares a los utilizados para eliminar la leucemia, como quimioterapia o radioterapia. Hable con su médico acerca de los objetivos de cada tratamiento en el plan de tratamiento.

Antes de comenzar el tratamiento, hable con su equipo de atención médica acerca de los posibles efectos secundarios de su plan de tratamiento específico y las opciones de cuidados paliativos. Durante el tratamiento y después de este, asegúrese de informar a su médico o a otro integrante del equipo de atención médica si experimenta un problema, de modo que pueda abordarse tan pronto como sea posible. Obtenga más información sobre los cuidados paliativos. 

AML refractaria

Si la leucemia aún está presente después del tratamiento inicial, la enfermedad se denomina AML refractaria. Si esto sucede, es una buena idea hablar con los médicos que tienen experiencia en tratarla. Los médicos pueden tener opiniones diferentes sobre el mejor plan de tratamiento estándar. Los ensayos clínicos también pueden ser una opción. Obtenga más información sobre la búsqueda de una segunda opinión (en inglés) antes de comenzar el tratamiento, a fin de estar tranquilo con el plan de tratamiento elegido.

Su plan de tratamiento puede incluir nuevos fármacos que se están evaluando en ensayos clínicos. También se debe considerar un trasplante ALLO de células madre. Los cuidados paliativos también serán importantes para ayudar a aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Para la mayoría de los pacientes, recibir un diagnóstico de leucemia refractaria es muy estresante y, a veces, difícil de sobrellevar. Se aconseja a los pacientes y a sus familias que hablen sobre cómo se sienten con los médicos, los enfermeros, los trabajadores sociales u otros integrantes del equipo de atención médica. También puede ser útil hablar con otros pacientes, lo que incluye ir a un grupo de apoyo.

Remisión y la probabilidad de recurrencia

Una remisión sucede cuando no se puede detectar leucemia en el cuerpo, no hay síntomas y los recuentos sanguíneos de un paciente son normales. Esto también puede denominarse “sin evidencia de enfermedad” (no evidence of disease, NED).

Una remisión puede ser temporal o permanente. Esta incertidumbre hace que a muchas personas les preocupe que el cáncer regrese. Aunque muchas remisiones son permanentes, es importante hablar con su médico sobre la posibilidad de que la leucemia reaparezca. Comprender el riesgo de recurrencia y las opciones de tratamiento puede ayudar a que usted se sienta más preparado si, en efecto, la enfermedad regresa. Obtenga más información acerca de cómo sobrellevar el temor a la recurrencia (en inglés).

Si la leucemia regresa después del tratamiento original, se la denomina leucemia recurrente o recidivante. Cuando esto sucede, comenzará nuevamente un ciclo nuevo de pruebas para obtener la mayor cantidad de información posible sobre la recurrencia. Después de realizadas estas pruebas, usted y su médico hablarán sobre las opciones de tratamiento. A menudo, el plan de tratamiento incluirá los tratamientos descritos anteriormente, como quimioterapia, trasplante de células madre, terapia dirigida y radioterapia, pero quizás se combinen de un modo diferente o se administren con una frecuencia diferente. Su médico puede sugerir ensayos clínicos que estén estudiando métodos nuevos para tratar este tipo de leucemia recurrente. Sea cual fuere el plan de tratamiento que usted elija, los cuidados paliativos serán importantes para aliviar los síntomas y los efectos secundarios.

Con frecuencia, el tratamiento para la AML recurrente depende de la duración de la remisión inicial. Si la AML reaparece después de una remisión prolongada, el tratamiento original puede funcionar otra vez. Si la remisión fue breve, entonces se utilizan otros fármacos, que suelen administrarse a través de un ensayo clínico. El trasplante ALLO de células madre puede ser la mejor opción para los pacientes cuya leucemia ha regresado después del tratamiento inicial. Sin embargo, muchos fármacos y otros enfoques se están investigando en ensayos clínicos y estos pueden brindar otras opciones de tratamiento.

Con frecuencia, las personas con leucemia recurrente experimentan emociones tales como incredulidad o temor. Se aconseja a los pacientes que hablen con el equipo de atención médica sobre estos sentimientos y que consulten sobre servicios de apoyo que los ayuden a sobrellevar la situación. Obtenga más información sobre cómo afrontar la recurrencia del cáncer (en inglés).

Si el tratamiento no funciona

Recuperarse de la leucemia no siempre es posible. Si la leucemia no se puede curar o controlar, a la enfermedad se la puede denominar avanzada o terminal.

Este diagnóstico es estresante y para muchas personas puede ser difícil conversar al respecto porque es incurable. Sin embargo, es importante que mantenga conversaciones abiertas y sinceras con su médico y el equipo de atención médica, a fin de expresar sus sentimientos, preferencias y preocupaciones. El equipo de atención médica tiene como objetivo ayudar, y muchos de sus integrantes tienen habilidades especiales, experiencia y conocimientos para brindar apoyo a los pacientes y sus familiares. Asegurarse de que una persona esté físicamente cómoda y que no sienta dolor es extremadamente importante.

Los pacientes con leucemia avanzada que no tienen más opciones de tratamiento efectivas disponibles pueden querer considerar un tipo de cuidados paliativos denominado cuidado para enfermos terminales. Los cuidados para enfermos terminales están diseñados para proporcionar la mejor calidad de vida posible para las personas que están cerca de la última etapa de la vida. Se aconseja que usted y su familia hablen con el equipo de atención médica respecto de las opciones de cuidados para enfermos terminales, que incluyen cuidados domiciliarios para enfermos terminales, un centro especial para enfermos terminales u otros lugares de atención médica. El cuidado de enfermería y los equipos especiales pueden hacer que permanecer en el hogar sea una opción factible para muchas familias. Obtenga más información sobre la planificación de la atención del cáncer avanzado.

Después de la muerte de un ser querido, muchas personas necesitan apoyo para ayudarles a sobrellevar la pérdida. Obtenga más información sobre sufrimiento y pérdida (en inglés).

La siguiente sección de esta guía es Acerca de los ensayos clínicos. Ofrece más información sobre los estudios de investigación que se centran en buscar mejores maneras de cuidar a las personas con cáncer. Puede usar el menú para elegir una sección diferente, a fin de leer esta guía.